初診のご予約フォーム

私たちの医院で初めて受診される方は、ウェブ予約をご利用頂けます。
下記のフォームに必要事項を全て明記の上、お申し込み下さい。


★★初診時の注意事項★★

※※必ず読み下さい※※



初診の当日予約のお申込みは、お電話にてお問い合わせ下さい。

初診は、患者様のお口の状態をしっかりと確認させて頂くため、
カウンセリングとお口の検査が中心でございます。
本格的な治療処置や歯のクリーニング等は、次回のご予約からとなります。
お痛みがひどい場合被せ物が取れてしまった場合等は、応急処置を致します。


歯の矯正をご希望の方は、初診で検査を受けて頂いた後、
別日に矯正無料相談のご予約を取って頂く流れになります。
矯正相談日は月2回のため、ご予約が取りづらい場合が
ございますので、予めご了承ください。


■ご予約時間に遅れてしまう場合:
当院は完全予約制となっております。
ご予約のお時間に遅れてしまう場合は、必ず当院までご連絡下さい。
(※別日にご予約の変更をお願いすることがございます)


■キッズルームのご利用について:

新型コロナウイルス感染症予防により、0~5歳未満のお子様定員5名のみ お預かりいたします。
ご利用希望の方は、まずはお問い合わせ下さい。(※ご予約優先となります)


初診以外の方は、お電話で予約をお願いします。


電話番号 072-966-1128

≪受付時間≫

平日 9:30~12:30 15:00~18:30 
土曜 9:30~12:30 14:30~17:00 
(日曜・祝日休診)

WEBからの初診のご予約は下記入力フォームを全てご記入のうえ、『送信内容を確認する』ボタンをクリックしてください。
自動処理で返信メールをお送りいたします。後ほど、メールまたはお電話で折り返しご連絡させて頂きます。

第1希望(当日のご予約は電話受付のみ)必須
第2希望(当日のご予約は電話受付のみ)必須
第3希望(当日のご予約は電話受付のみ)必須
お名前 必須
ふりがな 必須
ご年齢 必須
郵便番号必須 -
ご住所(住所は全てご記入下さい)必須
お電話番号 必須
メールアドレス 必須
予約の回答 必須
予約内容 必須
診療希望内容(判る範囲で必ずご記入下さい)必須

メールが届かない方へ

お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メールが正しく届かないことがございます。
【@yorita.jp】からのメールを受信できるように設定してください。

※個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。

Concept