初診のご予約フォーム

私たちの医院で初めて受診される方は、ウェブ予約をご利用頂けます。
下記のフォームに必要事項を全て明記の上、お申し込み下さい。

【ゴールデンウィークの休診日】
5月2日(日)~5月5日(水)の4日間、お休みをいただきます。


※※初診時の注意事項※※


■キッズルームのご利用について:
新型コロナウイルス感染症予防により、0~3歳未満のお子様、定員3名のみ
お預かりいたします。ご利用希望の方は、まずはお問い合わせ下さい。


■初診の当日予約のお申込みは、お電話にてお問い合わせ下さい。

■初診は、カウンセリングとお口の検査が中心でございます。
治療処置等は、次回のご予約からとなります。
お痛みがひどい場合は、応急処置を致します。

■歯の矯正をご希望の方は、初診で検査を受けて頂いた後、
別日に矯正無料相談のご予約を取って頂く流れになります。
矯正相談日は月2回(平日1回・日曜日1回)のため
ご予約が取りづらい場合がございますので、予めご了承ください。

初診以外の方は、お電話で予約をお願いします。

電話番号 0120-4182-60072-966-1128
受付時間:平日 9:30~12:30 15:00~18:30 
土曜 9:30~12:30 14:30~17:00 (日曜・祝日休診)

WEBからの初診のご予約は下記入力フォームを全てご記入のうえ、『送信内容を確認する』ボタンをクリックしてください。
自動処理で返信メールをお送りいたします。後ほど、メールまたはお電話で折り返しご連絡させて頂きます。

第1希望(当日のご予約は電話受付のみ)必須
第2希望(当日のご予約は電話受付のみ)必須
第3希望(当日のご予約は電話受付のみ)必須
お名前 必須
ふりがな 必須
ご年齢 必須
郵便番号必須 -
ご住所(住所は全てご記入下さい)必須
お電話番号 必須
メールアドレス 必須
予約の回答 必須
予約内容 必須
診療希望内容(判る範囲で必ずご記入下さい)必須

メールが届かない方へ

お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メールが正しく届かないことがございます。
【@yorita.jp】からのメールを受信できるように設定してください。

※個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。

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